第5章 第2月食谱(1)

一、基础知识

1、高血压病的发病机制

高血压病的发病机制尚未完全阐明，目前主要有中枢神经失调的交感神经亢进说、血流动力学平衡失调说、肾素一血管紧张素系统说、细胞膜离子转运功能障碍说、肾脏作用说、遗传说、血管内皮功能异常说、胰岛素抵抗说等。

（1）高血压的血流动力学改变心输出量增加可能与高血压病初期改变有关，而一旦高血压病形成，心输出量通常并不增加，但外周血管阻力升高。血管外周阻力是影响血压的重要因素，外周小血管是构成外周阻力的主要部位（占80%），其余20%决定于大血管。当外周阻力加大时，心室舒张期中血液向外周流动的速度减慢，流量减少，心室舒张末期存留在主动脉内的血液增多，因而舒张压升高。在心室收缩期，由于动脉血压升高使血流速度加快，所以收缩压的升高幅度比舒张压升高幅度小，脉压变小。与此相反，当外周阻力减小时，舒张压的降低幅度比收缩压降低幅度大，导致脉压加大。故认为一般情况下，舒张压的高低主要反映外周阻力的大小。引起高血压病患者外周阻力增高主要有三种因素：神经体液源性血管张力增加，血管管壁增厚和管径缩小，血管器质性改变。而血管平滑肌的收缩或张力状态是血管阻力的主要决定因素。

高血压病血管病变主要引起小动脉管壁中层增厚及纤维变性，外周阻力增大，并引起大、中动脉管壁中层增厚及动脉扩张、弹性减弱，促使和加重收缩期性高血压、左室肥厚和动脉硬化的形成与发展。所以，当心室收缩时，收缩压可明显升高；而心室舒张时，则因血管壁弹性减少，致使舒张压降低，脉压增大。这些改变是伴随年龄递增而出现的一个缓慢变化的过程，故老年人动脉血压的波动幅度（脉压）较年轻人大，单纯收缩期性高血压多见。

血流动力学平衡失调是高血压病发病的重要机制，这种平衡失调是整体性的，可始于中枢或外周。在一般情况下，它完全可被代偿而不引起高血压，但如果造成这种平衡失调的内因持久地起作用，则逐渐形成高血压病。

（2）中枢神经失调和交感神经功能亢进

长期、反复的过度紧张与精神刺激可以引起高血压病。当大脑皮质兴奋与抑制过程失调时，皮质下血管运动中枢失去平衡，交感神经功能亢进，肾上腺能活性增加，使节后交感神经释放去甲肾上腺素增多，而引起外周血管阻力增高和血压上升。在这一过程中肾上腺髓质释放肾上腺素也增多，而血中肾上腺素水平的持续增高又使交感神经末梢去甲肾上腺素释放增多，从而进一步使血管阻力增加，血压持续升高。其他神经递质如5一羟色胺、多巴胺等也可能参与这一过程。

交感神经兴奋可通过多种途径升高血压：（1）使心率加快，心肌收缩力增强，心输出量增加，内脏血管收缩。（2）肾交感神经兴奋可增加肾素分泌、降低肾小球滤过率，肾小管再吸收钠增加，导致水钠潴留。（3）颈动脉窦压力感受器敏感性降低，使压力调节“再置”于较高水平。（4）通过促进心肌与血管平滑肌细胞的生长而使细胞肥厚与增生，或通过对血管平滑肌细胞膜诱发电活动，加强血管收缩，维持慢性高血压和高血凝状态。

交感神经机能亢进对高血压病发生的始动机制的作用似更大于其维持机制。

（3）肾素一血管紧张素系统（RAS）的作用

肾素一血管紧张素系统（RAS）是调节血压和血容量的激素系统，在高血压病的发病与治疗方面有重要意义。肾素是一种蛋白水解酶，主要由肾小球旁细胞分泌。释人静脉血中的肾素激活由肝脏合成的血管紧张素原，使其转化为血管紧张素I，再经肺循环中的血管紧张素转换酶（ACE）的作用转化为血管紧张素II。后者有下列作用：（1）直接使小动脉平滑肌收缩，外周阻力增加。（2）使交感神经冲动发放增加，去甲肾上腺素功能加强，外周血管阻力增加。（3）刺激肾上腺皮质球状带，使醛固酮分泌增加，从而使肾小管远端集合管钠再吸收加强，导致体内水与钠潴留，血容量增加。以上作用均使血压升高。

但并不是所有高血压病患者都有肾素分泌增多。因此对循环RAS与高血压病的关系目前尚无肯定的结论。研究发现，在高血压病患者中30%肾素减低，15%肾素增高，55%为肾素正常，以此可作为高血压病的分类之一。血管紧张素转换酶抑制剂（ACED）对RAS正常或减低的高血压病患者仍可产生降压效应。这提示除循环RAS的内分泌作用外，与局部RAS各成分在心血管系统中发挥作用有关。局部RAS各成分在心血管系统中的作用可以导致血管平滑肌细胞增殖，心肌细胞肥厚，而引起血管壁增厚、血管阻力增加、左心室肥厚等改变，在高血压病的发生和发展中占有重要地位。

（4）细胞膜离子转运功能障碍

高血压病患者细胞膜存在特异性生化缺陷，可能为某一个或数个主要基因异常而造成膜转运蛋白结构异常，经一系列中间环节，最终导致本病发生。细胞膜离子转运功能障碍，尤其是血管平滑肌和肾上腺素能神经系统的可兴奋细胞的膜转运障碍，可促使产生暂时或持久性的细胞内Na+、Ca2+浓度增加而升压。其升压机制可能是：（1）增加外周阻力（血管腔变窄，对缩血管物质反应性增强）。（2）使压力感受器“再置”，血压被调到较高水平。（3）影响交感神经活动和介质传递。（4）促进心血管细胞增生、肥大。（5）血流动力学和微循环障碍，促进高凝状态和血栓形成。

（5）肾脏在高血压病发病中的作用

近年来肾脏与高血压病发病的关系已引起医学界的关注。无论原发性或肾实质性高血压，肾脏因素在高血压的发病机制中无疑都起重要作用。肾脏本身不一定存在病变，但肾外因素可直接或间接改变肾脏内分泌、血流动力学、肾小球滤过、肾小管对钠离子的再吸收等，从而影响肾脏调节水、盐平衡和血压。

肾脏不仅是一个排泄器官，而且是重要的内分泌器官，可分泌多种与血压调节有关的激素，如肾髓质合成的PGE2、PGA2等可扩张血管，PGF2a可收缩血管。肾脏是调节血压和体液平衡的关键器官。决定动脉血压的两大要素，即心排血量和总外周血管阻力都与体液平衡状态有关，其中心排血量受回心血量影响，而回心血量又受肾脏水钠代谢的直接影响。肾脏除了可直接分泌或参与血管活性物质的代谢外，其对电解质（特别是钠、钙、钾、镁等离子）的调节（包括细胞内和细胞外）也直接或间接影响总外周血管阻力。例如，钠盐过多可以增加交感神经兴奋性，促使平滑肌细胞水肿，对血管活性物质的反应性增强，以及细胞内钙离子浓度增加等，都可以使总外周血管阻力增加，血压随之升高。所以，肾脏与高血压发病的关系应当引起我们的重视。

（6）高血压病与遗传

近年来从遗传学、分子生物学水平对原发性高血压的发病机制作了较深入的研究，原发性高血压也就是高血压病，已被认为是一种与遗传有关的多基因病。一些基因的突变、缺失、重排和表达水平的差异可能是导致高血压病的基础。有研究认为，决定血压的环境和遗传影响约各占50%，在遗传组分中显性和累加（多基因）成分都存在，比例约1:2~1:4，可见本病以多基因遗传为主。

流行病学调查、双胞胎研究和动物实验均表明高血压病有明显的遗传倾向。研究表明：单卵双生的同胞比双卵双生的同胞的血压一致性更明显；流行病学调查结果显示高血压病有明显的家族聚集性，已有研究表明肾素一血管紧张素系统中肾素、血管紧张素转换酶和血管紧张素原基因以及Na+、Ca2+、K+等细胞膜离子通道蛋白基因、原癌基因等与高血压病的发病有一定关系，新的与高血压病有关的基因不断地发现，这必将促进高血压病的分型、预测、预防和预后的研究，并开拓了抗高血压基因治疗的前景。

（7）血管内皮功能异常

血管内皮细胞通过代谢、生成、激活和释放各种血管活性物质而在血液循环、心血管功能的调节中起着极为重要的作用。

内皮细胞生成的舒张物质包括前列腺环素（PG12）、内皮依赖舒张因子（EDRF，即一氧化氮，NO）等，具有扩张血管和抑制血小板功能的作用。内皮细胞生成的收缩物质，包括内皮素、TXA2、PGH2及血管紧张素II等，均有收缩血管的作用。

在正常情况下，舒张因子与收缩因子作用保持一定的平衡。

一氧化氮（NO）可激活平滑肌细胞内的鸟苷酸环化酶，使cGMP生成增加，引起平滑肌舒张。缓激肽可使内皮细胞释放NO增加，用ACEI不仅使血管紧张素II产生减少，还使缓激肽灭活减少，从而增加NO的生成，增强扩血管效应。内皮素一I（ET—1）是内皮细胞生成的唯一内皮素，ET—I的生成受到一些物质的调控，其中PGI2和NO可减少ET—I的生成。正常情况下血液循环中ET—I的浓度很低。高血压病时，NO生成减少，而ET—I增加，血管平滑肌细胞对舒张因子的反应减弱而对收缩因子的反应增强。

（8）胰岛素抵抗在高血压病发病中的作用

胰岛素抵抗系指胰岛素的生物效应低于预计正常水平，胰岛素在促进葡萄糖摄取和转化方面受损，使血糖不能有效地从循环中清除，为此机体代偿性分泌过多的胰岛素，形成高胰岛素血症或胰岛素/血糖比值增高，以使机体内的血糖维持在正常水平。

胰岛素抵抗或高胰岛素血症引起高血压的机制包括：（1）肾小管钠再吸收增加，水钠潴留。（2）兴奋交感神经系统。（3）促进动脉壁脂质沉着。（4）提高生长因子活力，导致血管壁细胞增生肥大，小动脉管腔狭窄。（5）抑制细胞膜上的Na+一K+一AT酶的活性，使细胞内Ca2+增多，血管收缩。

代谢性“X综合征”，亦称“胰岛素抵抗综合征”或“紊乱综合征”（CHAOS，其中C：冠心病；H：高血压，高胰岛素血症，高脂血症；A：成年糖尿病；O：肥胖；S：综合征）。胰岛素抵抗是该综合征的共同基础，由遗传因素和环境因素（热量摄入过多）造成。它使外周组织（骨骼肌）的葡萄糖摄取受阻，影响糖原合成，引起胰岛素代偿性分泌增多，导致血胰岛素浓度增高。

胰岛素抵抗患者容易发生动脉粥样硬化。迄今，用高血压病药物治疗的临床试验均显示降压可使脑血管并发症下降，但对冠心病并发症死亡率的影响不明显，可能与所用的降压药未能作用于胰岛素抵抗有关。

2、高血压病的病理

高血压病病理改变，主要包括血管的病理改变和靶器官的继发性病理变化。

1.血管的病理变化：高血压病早期全身细、小动脉痉挛，日久管壁缺氧，呈透明样变性。小动脉压力持续增高时，内膜纤维组织和弹力纤维增生，管腔变窄，加重缺血。

2.靶器官（心、脑、肾）继发性病理变化：随着细、小动脉硬化和持续高血压，各靶器官发生继发性病理改变，其中以心、脑、肾为最重要。

（1）心：血压增高后左心室负荷加重，心肌肥厚与扩大，病情进展可出现心力衰竭。持久的高血压有利于脂质在大、中动脉内膜的沉积而发生动脉粥样硬化，如合并冠状动脉粥样硬化，心肌缺血则加重心脏的上述变化，

（2）脑：脑小动脉硬化常见。如伴有血管痉挛或血栓形成，可造成脑软化，痉挛处远端血管壁可发生营养性坏死而形成微小动脉瘤，如破裂则引起脑出血。普遍而急剧的脑小动脉痉挛与硬化使毛细管壁缺血、通透性增高，致急性脑水肿。

（3）肾：肾细小动脉硬化。肾小球人球细动脉玻璃样变性和纤维化，引起肾单位萎缩、消失，病变重者致肾衰竭。

二、诊断方法

1、高血压的有关检查与化验

高血压病患者应该做哪些检查，对此医学界一直存在不同的意见。主要争议的焦点在于，究竟在多大程度上去评价继发性高血压的可能性。

许多专家认为，目前临床上可使用的实验室辅助检查的种类繁多，其中有些检查较为繁琐，且价格昂贵，并非每一位病人都需完成所有的检查项目。一般地讲，大多数轻、中度高血压患者的检查相对要简单一些，详尽的实验室检查对这些病人可能是不必要的、多余的，某些检查还可能引起生理不适和危险，同时也给个人和社会带来过多的支出。但对于那些严重的、病情复杂的患者，则需要进行较为详细而深入的检查。通常，病人越年轻、血压越高、病情发展越快，则辅助性检查就应该越细致，以便寻找高血压潜在的可治愈的病因。

通常将实验室检查分为两个部分：一部分是所有高血压患者都应进行的检查项目；另一部分则是适用于：（1）最初检查已提示继发性高血压的可能性，（2）基本的降压治疗未能奏效而选择的进一步检查项目。

基本检查项目

（1）化验检查（1）尿液及肾功能检查：高血压在无并发症的大多数情况下，尿液检查与肾功能检查一般是没有什么变化的。在并发肾功能损害时，尿液及肾功能检查可显示不同程度的改变。早期因肾脏受累，尿常规能见到少量至“十”的蛋白及少量红细胞，但不出现管型。如果损害进一步加重，到了肾功能失去代偿时，由于肾的排泄功能不好，体内的代谢产物无法及时排出体外，导致血中的氮质升高，医学上称为“氮质血症”。此时尿检可出现大量的蛋白、红细胞和管型。血液化验检查则提示血肌酐、尿素氮均超过正常，血红一微球蛋白升高，尿红一微球蛋白下降。（2）血糖测定：一方面糖尿病和动脉粥样硬化、肾血管疾病和糖尿病性肾病有关；另一方面，原发性醛固酮增多症、柯兴氏病、嗜铬细胞瘤等也都可以引起高血糖。此外，利尿剂的使用也可引起血糖升高，因此测定其基础值是有意义的。（3）血钾、血钙测定：血钾的测定有助于筛选盐皮质激素诱发的高血压，并可作为开始使用利尿剂治疗前的基础值。检查血钙可以明确有无高钙血症。（4）血尿酸：肾性及原发性高血压病人易伴高尿酸血症，且利尿剂也可使血尿酸升高，因此需要检测患者的血尿酸水平。（5）血脂测定：血浆胆固醇和甘油三酯是判断是否存在冠心病易患因素的重要指标。

（2）心电图高血压病患者应定期进行心电图检查，以评价其心脏功能情况，尤其是判断其左心室有无肥厚。高血压病患者的心电图表现主要是：（1）左心室负荷增大引起的左室肥厚高电压；（2）多种心律失常及传导异常。必要时可做心向量图、超声心动图等检查。

（3）X线检查胸片检查有助于发现主动脉扩张、迂曲延长，及发现主动脉缩窄病人肋骨压迹。

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